湖南医保热点问题解答（2025年10月）

根据《关于做好2026年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（湘医保发〔2025〕46号）文件规定，“2025年10月1日至12月31日出生的新生儿，90天内参保缴费的，可选择只缴纳2026年度居民医保费，2025年不享受待遇，2026年不设待遇等待期，自2026年1月1日开始享受待遇。”

结合您提及的“孩子预产期为2025年11月底至12月初”这一情况，为保障孩子医疗保障权益，现向您提出如下建议：

若孩子出生后至2025年12月31日期间可能产生医疗费用，建议您为孩子缴纳2025年度城乡居民基本医疗保险费（缴费标准为400元），确保孩子在2025年度可自出生之日起享受相应医保待遇；同时请一并缴纳2026年度城乡居民基本医疗保险费（缴费标准为400元），避免因未及时缴费而影响2026年度医保待遇的正常享受。

近日，古丈县一位网友通过《问政湖南》平台发帖留言，咨询门诊费用报销问题。该网友表示，参保时政策明确门诊费用可以报销，但实际在报销过程中，却被告知部分检查和购药费用不在报销范围内，对此表示不解，是不是只有住院才能算门诊？希望相关部门能明确解释“门诊费用”的具体涵盖范围。古丈县民政和人力资源社会保障局对此作出详细回应。

首先是居民医保普通门诊：根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发﹝2019﹞（20号）、《关于进一步完善我州城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（州医保发﹝2020﹞4号）、《湘西自治州医疗保障局关于调整居民医保普通门诊待遇政策的通知》（州医保发﹝2025﹞3号）文件精神，参保居民在协议基层医疗机构，即符合医保准入条件的乡镇卫生院（街道、社区服务站）、村卫生室就诊时，一个结算年度内，门诊医疗费用不设起付线，政策范围内门诊医疗费用基金支付比例为70%，2025年度报销金额最高为420元。

其次是居民医保慢特病门诊：根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 湖南省中医药管理局关于印发〈湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法〉的通知》（湘医保发〔2023〕32号）文件精神，符合享受居民医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称参保人员）向二级及以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请，申请资料包括：有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件;《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》;相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）。经慢特病门诊待遇保障资格认定申请评审通过的参保人在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，按照70%的比例支付。

近日，常德市澧县一位网友在《百姓呼声》平台发帖留言咨询职工医保使用相关问题。该网友表示，已知职工医保可帮助家人购买每年的基本医疗保险，现疑惑是否有办法用职工医保的余额，帮助家人缴纳门诊医疗费用或其他医疗费用。省医疗保障局对此回应：

在医保政策不断优化的当下，医保亲情账户和个账共济为大家的医疗保障带来了诸多便利。但不少人对这两者的概念、区别及操作方法并不十分清楚。现详细介绍医保亲情账户与个账共济，帮助大家更好了解医保政策制度。

一、概念解析

（一）亲情账户

亲情账户是国家医保局为方便老人、小孩等群体申领医保码，在“国家医保服务平台”App上推出的便民功能。简单来说，它是将家人的医保码信息绑定在自己的App上。点击“我的”，按页面提示添加（家庭成员）亲情账户后，参保人能使用家庭成员的医保码，如看病、买药时展示家人的医保码进行结算报销等，还可查询家庭成员的年度医疗费用等，解决了随身携带实体卡不便的问题。

（二）个账共济

个账共济，即职工医保个人账户家庭共济。2021年，国办印发文件，将职工医保个人账户使用范围从职工本人扩大到其参加基本医保的“配偶、父母、子女”，开启了家庭共济。2024年7月底，国办再次发文，推动职工医保个人账户共济的亲属范围进一步扩大至其参加基本医保的“近亲属”。

在“湘医保”公众号点击右下角菜单“医保服务”并登录后，在“业务办理”的“个账共济”模块按系统提示绑定被共济人（使用人），无需划拨金额，被共济人在定点医药机构向工作人员说明使用个账共济，即可使用共济人的个账余额支付费用（前提是共济人的余额充足）。

二、两者区别

（一）功能用途不同

亲情账户：主要功能是帮助家人展示医保码，方便家人就医时进行挂号、购药、结算等操作。使用亲情账户就医时，花费的是家人自身的医保额度，与绑定人的个人账户资金无关。例如，子女绑定老人的亲情账户后，陪老人看病，使用的是老人医保的报销额度和个人账户余额（若老人有个人账户），并非子女的个人账户资金。

个账共济：重点在于实现资金共济，是将绑定人的医保个人账户额度共济给家人使用。开通医保个人账户共济后，被授权的近亲属在看病买药产生费用时，自身医保报销后的个人自付部分，可使用共济账户余额来支付。请特别注意，共济的只是共济人的个人账户余额，而不是共济人的医保报销额度。

（二）参保地要求不同

亲情账户：对参保地的要求较为宽松，只要参保人在国内参加基本医疗保险即可，不要求在同一个医保参保统筹区。比如，父母在老家参加居民医保，子女在外地工作参加职工医保，子女依然可以为父母绑定亲情账户。

个账共济：要求共济人和被共济人均在湖南省内参保，且授权人需为正常参保的职工。

（三）绑定关系不同

亲情账户：亲情账户的绑定关系具有双向性且可多人绑定。一个参保人的医保码可以被多个家人绑定亲情账户，同时该参保人也可以绑定多个家人的亲情账户。例如，孩子的医保码既可以被爸爸绑定为亲情账户，也可以被妈妈绑定为亲情账户。

个账共济：家庭共济关系绑定是单向的，同一个参保人只能同时被绑定1次。例如，孩子在家庭共济授权绑定时只能被父母其中一人授权绑定。

了解医保亲情账户和个账共济账户的区别及操作方法，能让我们更充分地享受医保政策和便民服务，为家庭成员的健康保障增添一份有力支持。若在操作过程中遇到问题，可随时咨询当地医保部门。